羊水栓塞1例救治体会

摘要：1 临床资料产妇28岁,身高160 cm,体质量80 kg,孕期无头晕、心悸、阴道流血、妊高症和糖尿病史,于2016年1月21日13:30入院时行常规检查.检查结果示:体温36.8 ℃,心率76次/min,血压127/74 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa);胎儿偏大,胎心率约130次/min.入院诊断:孕1产0,孕41+6周,头位待产.医师交代自然分娩风险,产妇及其家属强烈要求自然分娩,给予产妇普贝生引产.17:25,产妇出现不归律宫缩、胎膜自破后,突然全身僵直、呼之不应,立即给予吸氧并建立静脉通道.此时可见产妇乳房以上呈青紫色,以面部尤为严重,且心跳微弱,呼吸骤停,血压测不出.17:28,予以口咽通气道和简易呼吸囊辅助呼吸,行心脏按压,肾上腺素1 mg静脉推注,待产妇心率约达140次/min时,准备气管插管的同时行血气分析检查,继续给予肾上腺素1 mg静脉推注+氨茶碱250 mg静脉点滴.17:34,患者行气管插管.气管插管时,产妇无抵抗,四肢无运动,可见间歇性叹气样呼吸.顺利插管后,听诊两肺呼吸音粗,双侧对称,呼吸辅助阻力不大,给予吸氧,氧流量10 L/min,16~18次呼吸后,上身和面部青紫无改善.此时,产妇血压65/43 mmHg,血氧饱和度60% ~70%.再次给予肾上腺素分次静脉推注,每次50~100 μg,以及氢化泼尼松40 mg和地塞米松10 mg静脉推注.考虑产妇为羊水栓塞.立即给予产妇肝素100 mg静脉推注,为抢救新生儿,给予2%利多卡因局麻下行床边剖宫产.剖宫产时,给予产妇简易呼吸囊辅助呼吸,氧流量10 L/min,肾上腺素0.1 ug/(kg·min)维持,醋酸钠林格500 ml静脉点滴;此时,产妇心率130 ~140次/min,血压70~80/30~40 mmHg,血氧饱和度67% ~70%.胎儿娩出后,脐静脉血气分析示:pH<6.8,血乳酸 >15 mmol/L.给予胎儿碳酸氢钠300 ml纠正酸中毒.胎儿娩出后,心率只有约80次/min,无呼吸,无肌力,全身青紫,Apgar评分1分.吸除羊水,立即行气管插管辅助呼吸+心脏按压+脐带注射肾上腺素50 μg;无效后,再次脐带注射肾上腺素50 μg.胎儿娩出10 min后,胎儿心率约120次/min,呼吸微弱,胸口皮肤转微红,Apgar评分5分.将胎儿转入新生儿 ICU救治.18:29,产妇出现阴道持续少量不凝血,追加肝素100 mg,醋酸钠林格静脉点滴快速补液,急查凝血功能、血常规,将产妇转至麻醉后监测治疗室(postanesthesia care unit,PACU)抢救.此时,产妇心率132次/min,血压120/70 mmHg,血氧饱和度93%,尿量10 ml(从床边剖宫产开始计算),pH 6.94,二氧化碳分压41 mmHg,氧分压86 mmHg,血乳酸14.9 mmol/L,碱剩余-23 mmol/L,血红蛋白13.4 mmol/L.给予产妇呼吸机正压通气,桡动脉测压,冰帽保护头部,肾上腺素维持剂量调整为0.08 μg/(kg·min),碳酸氢钠300 ml.18:55,产妇阴道持续不凝血,凝血功能检查示:凝血酶原时间56.4 s,国际标准化比值5.75,凝血酶时间>50 s.确诊产妇为羊水栓塞和弥散性血管内凝血.此时,补充冷沉淀、血小板、血浆、红细胞悬液,调节微循环,保证机体供氧,继续动态监测凝血功能,准备切除子宫.子宫切除术中,产妇心率约120次/min,血压100/60 mmHg,血氧饱和度93%,术中尿量300 ml,pH 7.45,二氧化碳分压32 mmHg,氧分压572 mmHg,血乳酸10.1 mmol/L,碱剩余-7.7 mmol/L,血红蛋白7.3 mmol/L,出血量约500 ml.继续肾上腺素0.05 μg/(kg·min)维持,静脉点滴1 000 ml醋酸钠林格+10 U冷沉淀+6 U红细胞悬液.术后呼吸机辅助呼吸,右美托咪定0.5 μg/kg静脉推注镇静,舒芬太尼10 μg/h静脉推注止痛,醋酸钠林格800 ml补液,氨甲环酸0.5 g×2次静脉点滴抗纤溶.2016年1月22日7:00,产妇生命体征、血气分析及凝血功能等基本恢复正常.